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FAQ : La maladie de Basedow, c'est quoi ?

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Beatehors ligne
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Posté le: 17. Déc 2008, 21:51
Merci. Ce message m'a été utile ! dit : evadakar
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La maladie de Basedow

Basedow est une maladie auto immune, dcrite par le mdecin allemand Carl Von Basedow en 1840.

Dans les pays anglosaxons, elle s'apple "Graves disease", d'aprs le mdecin irlandais qui, en 1835, a dcrit plusieurs cas dans le London Medical Journal.

Il s'agit d'un drglement du systme immunitaire : certains de nos anticorps se dveloppent en masse, et au lieu de nous dfendre, attaquent un de nos propres organes, la thyrode. Ils provoquent alors son agrandissement (goitre) et son hyperactivit, la glande fabrique de plus en plus d'hormones. On se retrouve en hyperthyrodie (1). (La maladie de Basedow est d'ailleurs la cause la plus frquente de l'hyperthyrodie.)

Pour vrifier s'il s'agit de Basedow, on analyse les anticorps anti-rcepteurs de la TSH (anti-rTSH ou TRAK) responsables de Basedow.

On fait galement une chographie permettant de voir la taille et l'aspect de la thyrode et l'ventuelle prsence de nodules.

Quand la prsence d'un taux trop lev d'anticorps anti-rTSH confirme la prsence de la maladie de Basedow, on prescrit des "antithyrodiens de synthse" ou ATS (Nomercazole, Basdne, PTU etc.) pendant environ 18 mois, pour freiner la glande, et tenter de faire disparatre les anticorps.

Il existe deux schmas de traitement :

- le "block and replace" : bloquer totalement la thyroide par le Nomercazole, temporairement, pendant la dure du traitement (le plus souvent 18 mois), et la remplacer par du Lvothyrox, pour essayer de faire disparaitre les anticorps en leur faisant croire que leur cible, la thyroide, a disparu (c'est comme si on avait enlev la thyrode, puisqu'elle est totalement l'arrt)

- la "titration" : on essaie, une fois sorti de l'hyperthyroidie, de baisser le Nomercazole au maximum, pour ne pas "bloquer" totalement la glande, mais juste ce qu'il faut pour tre en euthyroidie.

Les deux ont des avantages et des inconvnients, discuter avec le mdecin.

Dans environ 50% des cas, cela permet de gurir dfinitivement la maladie. Quand le traitement ne fonctionne pas, ou qu'il y a rcidive, on peut soit retenter un traitement de 18 mois, soit ventuellement choisir une solution plus "radicale", lopration chirurgicale ou liode radioactif, pour dtruire la thyrode et la remplacer ensuite par des hormones de substitution.

A lire sur le sujet :
Lien à l'intérieur du forumLe Nomercazole, comment a marche ?
Lien à l'intérieur du forumLes volutions rcentes dans le traitement de Basedow

(1) Lhyperthyrodie est une activit accrue de la thyrode qui se manifeste par une trop grande production d'hormones thyrodiennes (T4 et T3) et une TSH effrondre.


Dernière édition par Beate le 26. Déc 2013, 12:48; édité 1 fois

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Voici quelques rcits positifs, trs encourageants, de personnes rcemment guries de Basedow :

Lien à l'intérieur du forumBasedow, un peu de positif pour nouveaux malades paums !
Lien à l'intérieur du forumGrossesse aprs Basedow (gurie) : tout va bien !

Pour celles chez qui on a rcemment diagnostiqu la maladie, et qui ont un dsir d'enfant, quelques tmoignages :

Lien à l'intérieur du forumBasedow et dsir d'enfant, que dcider ? TT, opration, iode ?
Lien à l'intérieur du forumTmoignage : Basedow, grossesse(s) sous PTU
Lien à l'intérieur du forumGrossesse, Basedow, goitre bb

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Un article intressant, sur le site de la socit franaise d'endocrinologie, avec les recommandations officielles du groupe de recherche sur la thyrode :

Choix d'un antithyrodien de synthse et quivalences

Citation:
Choix d'un antithyrodien de synthse et quivalences - recommandations SFE-GRT

par Franoise BORSON-CHAZOT (Lyon), Philippe CARON (Toulouse), Daniel GLINOER (Bruxelles) et Jean-Louis WEMEAU (Lille)

Les antithyrodiens de synthse (ATS) constituent le traitement de premier choix de la maladie de Basedow en France et en Europe. A titre de prparation la chirurgie ou l'iode 131, ils sont utiliss aussi dans les hyperfonctionnements thyrodiens lis aux nodules toxiques, aux goitres multinodulaires secondairement toxiques. Ils ont des indications dans d'autres varits d'hyperthyrodie, notamment en relation avec les surcharges iodes.

Les difficults actuelles d'approvisionnement en certains ATS conduisent les prescripteurs s'interroger sur les utilisations comparatives de ces mdications. La rflexion porte sur les mdications disponibles, leur puissance relative, leurs effets indsirables, les recommandations concernant les surveillances.

Les avis ici formuls ont t recueillis au nom de la Socit Franaise d'Endocrinologie et du Groupe de Recherche sur la Thyrode.

Mdications commercialises

Ce sont en France :

- d'une part les imidazolines : thiamazole (THYROZOL, Laboratoire MERCK-LIPHA), et carbimazole (NEOMERCAZOLE, distribu par CSP). Le carbimazole se mtabolise en thiamazole (le thiamazole est la dnomination commune internationale actuellement recommande du mthimazole ; lutilisation du nom de mthimazole est dconseille car il est trop proche de celui d'un psychotrope).

- d'autre part les drivs du thio-uracile : propylthiouracile (PROPYLEX, Laboratoire HAC Pharma) et le benzylthiouracile (BASDENE, Laboratoire BOUCHARA-RECORDATI).

Tableau 1 : Mdications antithyrodiennes

Dnomination commune / Nom de commerc. / Prsentation / Posologie habituelle

Thiamazole TMZ .......... / ......... Thyrozol ... / Cp 5, 10 et 20 mg / 2,5 - 40 mg/j

Carbimazole CBZ ........ / ......... Nomercazole.. / Cp 5 et 20 mg/ .2,5 - 60 mg/l

Propylthiouracile PTU ....... / ......... Propylex... / ... Cp 50 mg.../.... 25 - 600 mg/l

Benzylthiouracile BZU ....... / ......... Basdne... / .. Cp 25 mg/ .......25 - 600 mg/l

Les ATS n'altrent pas la pntration de l'iode dans les thyrocytes (les scintigraphies thyrodiennes l'iode 123 ou au techntium sont possibles chez les patients soumis aux ATS). Tous les ATS inhibent les ractions d'oxydation (transformation I- I+), d'organification (formation des mono- et diiotyrosines) et de couplage (de MIT et DIT en triodo- et ttraiodothyronines). Seuls les thio-uraciles (PTU et BTU) rduisent, surtout forte posologie, la conversion de T4 en T3 au niveau des tissus. Cette inhibition est incomplte, lie l'inactivation de la dsiodase de type 1, prsente au niveau du foie, du rein, de la thyrode.

Les ATS modifient aussi la structure de l'pithlium thyrodien, la composition de la thyroglobuline intravsiculaire. Au cours de la maladie de Basedow, ils rduisent les titres des anticorps antircepteur de la TSH, mme si leur effet immunosuppresseur spcifique est discut.

Puissance antithyrodienne

L'effet antithyrodien est diffrent selon les molcules, ce qui explique les variations des posologies requises (tableau 1).

La puissance antithyrodienne a t dfinie exprimentalement par la capacit des mdicaments de rduire la fixation de l'iode radio-actif lors de ladministration de perchlorate. Plus le produit est puissant, plus la dcroissance est leve. Ceci tmoigne de la capacit relative des divers ATS d'inhiber l'organification des iodures.

Sur ces bases, et en fonction de la pratique des cliniciens, on considre ordinairement les quivalences suivantes :

1 cp de 20 mg de NEOMERCAZOLE quivaut
- 15 mg de THYROZOL
- 200 mg de PROPYLEX (4 comprims)
- 200 mg de BASDENE (8 comprims)

Cette bioquivalence est utile lorsqu'un patient est quilibr par une dose dtermine d'ATS, et que pour des raisons diverses, on est amen modifier le traitement par lutilisation dun autre ATS.

Elle est aussi considrer lorsqu'est initi un traitement. Souvent est prne une dose d'attaque, une posologie initialement dtermine en fonction de l'intensit de l'hyperhormonmie et de l'tat thyrotoxique (exemple thiamazole 10, 20, 30 ou 40 mg/j, carbimazole 20, 40 ou 60 mg/j, propylthiouracile ou benzylthiouracile 200, 400, 600 mg/j). L'ambition est qu'au premier contrle, envisag vers la 3me- 4me semaine, l'hyperhormonmie thyrodienne soit rduite, autorisant alors demble l'adaptation du traitement : soit rduction de la posologie de lantithyrodien (titration), soit maintien ce moment de la dose initiale et adjonction de lvothyroxine posologie substitutive, proche de 1,6-1,7 g/kg/j chez ladulte ( block and replace ).

Cette bioquivalence a un peu moins d'importance lorsqu'un patient apparat quilibr avec le schma block and replace . Il suffit alors de maintenir une dose suppressive d'ATS : exemple 15 ou 20 mg de Nomercazole, 10 15 mg de Thyrozol, 150-200 mg de Propylex ou de Basdne, associ la dose substitutive d'hormone thyrodienne.

Pharmacocintique

Carbimazole et thiamazole ont une dure d'action proche de 4 6 heures, et une meilleure concentration intrathyrodienne (gradient thyrode/plasma proche de 1/100). Ceci autorise leur prescription en une prise quotidienne. De plus les ATS s'accumulent dans la thyrode, ce qui explique la dure prolonge de l'activit antithyrodienne qui persiste plusieurs jours ou plusieurs semaines aprs l'interruption du traitement.

Les drivs du thio-uracile ont une affinit de liaison plus forte pour les protines plasmatiques, et une demi-vie plus courte. Ils sont plutt prescrits en 2 ou 3 prises quotidiennes, au moins en dbut de traitement.

Tolrance

La tolrance des ATS est bonne. Nanmoins peuvent s'observer des pigastralgies, arthralgies, ractions fbriles (tableau 2). Les signes dintolrance napparaissent pas ncessairement dpendants de la dose. Dans une srie cumulative rcente de 31 cohortes, ils taient prsents chez 13% des patients, plus frquents avec le mthimazole surtout pour les manifestations cutanes, tandis que les altrations hpatiques taient observes principalement avec le propylthiouracile.

Tableau 2 : Effets indsirables des antithyrodiens

Communs : 1 5 % des cas

- rashs cutans et urticaire
- pigastralgies
- ractions fbriles
- arthralgies
- leuco-neutropnie transitoire
- modifications du got :
. hypogueusie (seulement pour carbimazole et thiamazole),
. got amer ou mtallique (PTU et BZU)
- alopcie
- perturbations mineures des fonctions hpatiques
- apparition d'anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA)

Rares et svres : < 1 %

- agranulocytose aigu (0,2 0,5 %)
- hypoplasie mdullaire
- hpatites :
. cytolytiques (PTU et BTU),
. rtentionnelles (carbimazole et thiamazole)
- vascularites immuno-allergiques lies aux ANCA
- hypoglycmies par anticorps anti-insuline

La survenue d'une ruption rythmateuse ou urticarienne (souvent vers la deuxime semaine) n'impose pas absolument l'interruption du traitement, car elle est parfois transitoire, rsolutive sous traitement antihistaminique. Cependant sa prolongation conduit utiliser un autre antithyrodien, car il n'y a pas ncessairement d'allergie croise entre imidazolines et drivs du thiouracile.

Le risque majeur est hmatologique : soit leuco-neutropnie progressive, dpiste par les hmogrammes recommands tous les 8-10 jours durant les deux premiers mois du traitement, ou lors de sa reprise ; soit agranulocytose aigu toxo-allergique, rare mais d'une extrme svrit, reconnue loccasion d'un tat fbrile, d'altrations des muqueuses (pharyngite). Lagranulocytose est parfois prcde par la neutropnie progressive, mais peut aussi survenir brutalement : la surveillance des hmogrammes est insuffisante pour dpister toutes les agranulocytoses. Le risque hmatologique est prcoce, survenant presque toujours lors des 3 premiers mois du traitement ou de sa reprise ; il apparat analogue sous imidazolines et drivs du thio-uracile ; il semble dpendant de la posologie utilise pour l'antithyrodien. En cas de leuco-neutropnie survenant sous un antithyrodien, il est possible d'envisager la substitution par une autre mdication : imidazolines ou drivs du thiouracile. En revanche la survenue d'une agranulocytose condamne dfinitivement le recours un ATS, quel qu'il soit.

Les altrations des fonctions hpatiques sont plutt de type rtentionnel sous imidazolines, plutt de type cytolytique sous drivs du thio-uracile. Elles ne sont pas confondre avec les altrations des fonctions hpatiques initiales, propres l'tat thyrotoxique : augmentation presque constante de la gamma-GT, habituelle des phosphatases alcalines (fraction osseuse et hpatique), parfois cytolyse, trs rarement hyperbilirubinmie conjugue.

Les cas de vascularites ANCA (anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles) sont trs rares. Ils s'observent surtout en cas de traitement prolong par un driv du thio-uracile. La prsence d'ANCA a t constate chez un tiers deux tiers des sujets soumis un traitement au long cours par le PTU. Sil est important de prciser que la prsence dANCA nest pas ncessairement lie lapparition de signes cliniques de vascularite, leur survenue constitue cependant un facteur de prdiction du risque d'angite. Ds lors le recours une autre thrapeutique doit tre envisage. Les ANCA ont t observs aussi mais plus rarement sous mthimazole, et mme chez les basedowiens avant tout traitement.

Indications spcifiques

Il n'y a pas d'tude randomise qui dfinitivement ait tabli la supriorit d'un antithyrodien en termes d'efficacit, de cot ou de tolrance. Toutefois, il est manifeste que l'activit antithyrodienne des imidazolines est plus forte.

Chez l'enfant, il est dconseill d'utiliser en premire intention les drivs du thio-uracile, du fait des cas rares d'hpatite cytolytique svre, constats surtout lors de l'utilisation de PTU forte dose. Celles-ci ont conduit des insuffisances hpatiques dfinitives, ncessitant une greffe hpatique.

Dans les hyperthyrodies svres et celles lies aux surcharges iodes (hyperthyrodies de type 1), l'utilisation prfrentielle de PTU a t suggre du fait de sa capacit de rduire prfrentiellement la dsiodation de T4 en T3. Dans ces situations, il faut tenir compte toutefois des altrations de la dsiodation dj prsentes, du fait de la svrit de l'tat gnral, de l'utilisation ventuelle de la corticothrapie ou du propranolol, ou lorsque lhyperthyrodie sest constitue sous amiodarone ; de plus la ncessit de fortes doses dantithyrodiens lgitime aussi lutilisation possible des prsentations disponibles de thiamazole ou de carbimazole.

L'utilisation prfrentielle du PTU est recommande lors de l'initiation des grossesses chez les basedowiennes soumises un antithyrodien. En effet, les aplasies du cuir chevelu, les embryopathies des ATS (omphalocle, atrsies choanales ou sophagiennes, malformations diaphragmatique, cardiaque) n'ont t dcrites que sous imidazolines, mme si elles ont pu survenir en l'absence de traitement, et chez les sujets indemnes de pathologie thyrodienne. En revanche leur survenue n'a pratiquement jamais t rapporte sous drivs du thio-uracile, ce qui lgitime lutilisation du Propylex si linitiation dune grossesse sous ATS est programme, ou possible (en labsence de contraception efficace).

La substitution par une imidazoline durant la deuxime phase de la grossesse a t suggre, du fait des risques hpatiques maternels et ftaux des drivs du thio-uracile. Il faut tenir compte toutefois de l'extrme raret des cas d'hpatopathies dcrits lors des grossesses, des incidences psychologiques et financires des substitutions hormonales en ces circonstances. Enfin dans un tiers des cas, la thrapeutique antithyrodienne peut tre interrompue vers la fin du 2me trimestre ou au dbut du troisime trimestre, lorsque l'hyperfonctionnement est bien contrl par une petite dose d'antithyrodien et qua t constate une normalisation du titre des anticorps antircepteur de la TSH (la grossesse est une priode de tolrance immunitaire).

Au cours de l'allaitement, le PTU a t privilgi du fait de son moindre passage dans le lait. Mais l'efficacit et la bonne tolrance de doses modres de thiamazole (15 30 mg par jour) a aussi t tablie.

Surveillance

La surveillance de l'hmogramme est recommande dans le dictionnaire VIDAL durant les six premires semaines du traitement antithyrodien. Si bien que sa non ralisation pourrait tre source de difficults mdicolgales. On a vu quelle est immdiatement imprative en cas de fivre ou dangine.

Bien que le risque hpatique soit imparfaitement prvisible sous ATS, on suggre aussi la surveillance des fonctions hpatiques (transaminases, phosphatases alcalines) avant l'initiation du traitement et lors de la rvaluation hormonale aprs trois ou quatre semaines. Larrt au moins temporaire du traitement est recommand en cas de valeurs des transaminases ou des phosphatases alcalines excdant 2 3 fois la limite suprieure des normes, et restant accrues aprs une semaine. La surveillance des fonctions hpatiques est particulirement recommande chez la femme enceinte, mensuellement paralllement celle de lquilibre hormonal, et larrt des ATS est imprative en cas dictre. Mme si la recommandation nen est pas non plus formellement formule, chez les patients soumis au long cours un antithyrodien de synthse, le contrle annuel du titre des ANCA est aussi suggr, et lors de toute manifestation suggestive de vascularite (fivre, arthralgies, signes cutans, pulmonaires, rnaux, syndrome inflammatoire).


Dernière édition par Beate le 30. Mai 2019, 11:45; édité 1 fois

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En attendant la publication du consensus de la SFE, socit franaise d'endocrinologie, voici la prsentation faite au congrs de 2016 :

http://www.sfendocrino.org/_images/.....ama_consensus_basedow.pdfLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

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