FAQ : Indication de la cure d'iode : les 'niveaux de risque'

Beate
Présidente

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Mise à jour, août 2016 : les recommandations officielles et la définition des niveaux de risque ont changé en 2015 - voir le Message du 11-8-16, un peu plus bas dans cette discussion.

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Depuis 2006, on assiste à une modification de la prise en charge des cancers papillaires et vésiculaires : alors qu'auparavant, le traitement et le suivi étaient quasiment les mêmes (cure d'iode systématique, "frénation" à vie de la TSH), peu importe qu'il s'agisse d'un petit carcinome unique et bien encapsulé ou d'un gros cancer avec atteinte ganglionnaire, on différencie maintenant en fonction des "niveaux de risque", en analysant pour chaque catégorie de patients les avantages et les risques.

Après l'opération, il y aura une analyse anatomo-pathologique qui permettra de classifier les tumeurs (voir Classification pTNM) - et la nécessité de la cure d'iode, ainsi que les modalités du suivi ultérieur, seront adaptés au "niveau de risque" de chaque patient.

Citation:

Indications de la totalisation isotopique Trois groupes de patients peuvent être individualisés en fonction des compte-rendus du chirurgien et du pathologiste : • Le groupe à très faible risque. Patients avec microcancer (1cm) unifocal sans extension au delà de la capsule thyroïdienne et sans métastases ganglionnaires (pT1 ≤ 10 mm, unifocal, N0-Nx, M0-Mx) Consensus : pas de bénéfices, pas d’indication à l’administration post-opératoire d’iode 131. • Le groupe à haut risque. Patients avec maladie persistante documentée ou à risque élevé de maladie persistante ou de rechute (grosse tumeur et/ou extension extra thyroïdienne (T3 et T4), extension ganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T, tout N, M1). Consensus : l’administration post-opératoire d’iode 131 diminue le taux de rechute et peut prolonger la survie ; elle permet aussi la découverte précoce de maladie persistante. Une activité élevée d’iode radioactif (au moins 3700 MBq (100 mCi)) est indiquée, après un sevrage prolongé du traitement par hormone thyroïdienne, car l’utilisation de la rhTSH n’a pas encore été approuvée dans cette indication. • Le groupe à faible risque : Inclut tous les autres patients. Pas de consensus : Sera discuté en "RCP" (réunion de concertation pluridisciplinaire d'oncologie) en fonction de chaque cas. Indication probable : - Thyroïdectomie moins que totale, - ou absence de curage ganglionnaire, - ou age < 18 ans, - ou T1 supérieur à 1 cm et T2, N0 M0, - ou histologie défavorable : ... papillaire : cellules hautes, cellules en colonne, sclérosant diffus ... folliculaire : invasif ou peu différencié

Voir dans la FAQ, rubrique cancer, le consensus européen et le consensus français pour la prise en charge des cancers différenciés de la thyroïde.

Lire aussi : Pourquoi parle-t-on d'un "bon" cancer ? - et plein d'autres articles dans la FAQ !

Bon courage à tous !

Beate

Beate
Présidente

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Bonjour,

je rajoute un article très récent, résumé d'une étude allemande qui sera présentée au prochain congrès de médecine nucléaire en Allemagne, en avril 2009 : Résultats post-cure aussi importants que stade pTNM

Après une "ablation" réussie par l'iode 131, confirmée lors du premier contrôle post-cure (scinti blanche et TG indétectable), les taux de survie au long terme des patients considérés initialement comme "à risque élevé" (T3 ou T4, métastases ganglionnaires et/ou à distance) sont les MEMES que ceux des patients à faible risque.

Cela confirme donc ce que nous disons "depuis toujours", dans le forum - ce qui compte, avant tout, c'est la qualité de la chirurgie ! Peu importe la taille de la tumeur, et même l'éventuelle présence de métastases ganglionnaires - si le chirurgien est arrivé à tout enlever comme il faut, cela ne change rien au pronostic ! Et il est donc vraiment important d'être BIEN opéré (surtout quand le cancer est connu d'avance : échographie très suspecte, cytoponction maligne ...)

En attendant de trouver le temps pour faire la traduction, je vous mets déjà le texte en anglais !

Beate

http://www.nuklearmedizin2009.de/ab.....tail.php?id=04&aId=21

Citation:

After successful I-131 ablation there is no survival difference between low- and high-risk patients F. A. Verburg1, C. Düren2, R. B. Verkooijen3, U. Mäder4, J. W. van Isselt5, J. W. Smit6, C. Reiners1, M. Luster7, M. P. Stokkel8 1Universitätsklinikum Würzburg, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Würzburg; 2Universitätsklinikum Würzburg, Nuklearmedizin, Würzburg; 3Maxima medisch centrum, Nucleaire geneeskunde, Veldhoven; 4Universitätsklinikum Würzburg, Tumorzentrum, Würzburg; 5University Medical Center Utrecht, Nuclear Medicine, Utrecht; 6Leiden University Medical Center, Endocrinology, Leiden; 7Universitätsklinikum Ulm, Nuklearmedizin, Ulm; 8Leiden University Medical Center, Nuclear Medicine, Leiden Aim: According to the ETA guidelines from 2006, differentiated thyroid carcinoma patients are considered 'high-risk' if they have a T3/T4 tumor, or nodular/distant metastases. These patients should be followed more intensively. It is nonetheless possible to successfully perform I-131 ablation in these patients. The objective of this study was to study tumor-related survival and recurrence in both high- and low-risk patients with differentiated thyroid carcinoma who after total thyroidectomy and I-131 ablation, were cured defined as a negative TSH-stimulated Tg-levels and a negative I-131 whole body scan (WBS) at the first follow-up after ablation. Methods: Retrospective data from three university hospitals for differentiated thyroid carcinoma were pooled. 509 consecutive cured patients, of whom 169 had high-risk disease characteristics, were included. All patients received at least one more TSH-stimulated WBS and Tg-measurement within 5 years after initial treatment. Results: 12 patients (2.4%) developed a recurrence after an average interval of 35 months (range: 12-59 months) following administration I-131 ablation. Recurrence was first discovered by Tg-measurement during levothyroxin therapy in 7 patients, and by TSH-stimulated Tg-measurement in 5 patients. I-131 WBS did not contribute to the detection of recurrences. Overall long-term recurrence-free survival according to the method of Kaplan-Meier was 96.6%. 5 patients (1%) eventually died of their recurrence. Overall long-term thyroid cancer specific survival according to the method of Kaplan-Meier was 96.3%. There was no difference in either disease-free (p=0.68) or thyroid cancer specific (p=0.88) survival between high- and low-risk patients. There was however a small, but significant difference in disease-free survival between papillary and follicular thyroid carcinoma patients (p=0.03), but not in tumour specific survival (p=0.65). Conclusions: After total thyroidectomy and successful I-131 ablation there are no differences between high- and low-risk patients with regard to recurrence-free and thyroid-cancer specific survival. As a consequence, further follow-up should not be decided based on initial tumour characteristics, but rather on the result of initial treatment.

Beate
Présidente

Inscrit le: 10.10.00 |  Messages: 50414  | Carcinome papillaire...  |  Léguevin  |   | 60+

Bonjour,

en 2015, l'ATA, l'American Thyroid Association, a publié de nouvelles recommandations, qui modifient la prise en charge des cancers thyroïdiens, et définissent différemment les "niveaux de risque" et l'indication (ou non) d'un traitement à l'iode 131. Il y a beaucoup de changements, la prise en charge est moins "agressive", avec moins de thyroïdectomies totales, moins d'iode radioactif ... le traitement est davantage "individualisé", on ne distingue pas seulement entre "atteinte ganglionnaire oui/non", mais on regarde COMBIEN de ganglions sont atteints (moins de 5, ou plus de 5), leur taille, le nombre d'emboles ... pour établir pour chaque patient "le" meilleur protocole de prise en charge, spécialement adapté à son cas.

Voici la nouvelle définition des différentes "niveaux de risque", selon ces recommandations de 2015 (il s'agit du risque de récidive, pas de celui du mourir du cancer, même un cancer "à risque élevé" peut souvent être guéri !)


Classification du "niveau de risque" (il s'agit du risque de récidive - pas du risque pour la vie !) :

Citation:

Classification du niveau de risque selon l’ATA (2015) ● BR : bas risque : Carcinome papillaire : - Intra thyroïdien T1, T2, T3 sur la taille (donc sans extension tumorale extra thyroïdienne) - Pas d’embole vasculaire - Chirurgie macroscopiquement complète (exérèse R0 ou R1) - Absence de variant histologique agressif - N0/Nx ou ≤5 N1 micrométastases ganglionnaires (<2mm) - Pas de métastases : M0/Mx Carcinome vésiculaire bien différencié intra-thyroïdien à invasion minime : invasion capsulaire ou invasion vasculaire mineure (≤4 emboles), quel que soit le T et N0/Nx et M0/Mx Microcarcinome papillaire, y compris multifocal, quand BRAF muté ● RI : risque intermédiaire : - T3 extension extra thyroïdienne - Carcinome papillaire avec embole/invasion vasculaire - Adénopathie palpable préopératoire N1 - N1a/N1b modéré : nombre ADP supérieur à 5 et/ou 2mm ≤ taille ADP < 30mm - Variant histologique agressif : cellules hautes, cellules cylindriques, solide, peu différencié, type sclérosant diffus - BRAF muté (si connu) : Carcinome papillaire intrathyroidien 1-4cm ● HR : haut risque : - T4 : extension majeure extra thyroïdienne - Exerèse R2 : exérèse tumorale incomplète macroscopique - N1b ou N1a avec taille adénopathie à l’anapath ≥ 30 mm - M1 : Métastase à distance (tout T, tout N, M1) - Carcinome vésiculaire largement invasif, plus de 4 foyers d'invasion vasculaire

Liens :
FAQ : Classification TNM, risques, stades I, II, III, IV
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer(anglais)
Exposé C. Chougnet, conférence patients, Ligue contre le cancer, janvier 2016
Cancers thyroidiens de souche folliculaire, actualités sur la prise en charge en 2011
SFE, Les cancers thyroïdiens (2015)

Surnom
Membre bienfaiteur

Inscrit le: 09.07.16 |  Messages: 147  | Papillaire  | Ile de France  | 

Merci pour ces infos, toujours actualisées avec leurs sources, en plus!

Merci d'insister à chaque fois que le risque concerne la récidive et pas celui de mourir. C'est vrai que pour ceux qui sont "en plein dedans", les idéees ne sont pas toujours très claires!)

Le "BRAF muté" est-il synonyme du résultat de l'immunohistochimie anti-BRAFV600E (assez fréquent, il me semble?) qu'on voit dans certains compte-rendus anapath ou il y a d'autres mutations?

Je vois 2 articles de 2016 à ce sujet dans les liens :
- Is BRAF(V600E) Mutation Predictive of Recurrence in Papillary Thyroid Microcarcinoma?
- et "Prognostic Significance of TERT Promoter
Mutations in Papillary Thyroid Carcinomas in a BRAFV600E Mutation–Prevalent Population" (2016)
on souligne l'intérêt de la mutation TERT associé au BRAF muté.

De nouvelles pistes, alors??

Inscrit le: 14.11.23 |  Messages: 12  | Carcinome vésiculair...  | Caen, Normandie  |   | 40+

Merci pour toutes ces précisions. Cela vient de me permettre de comprendre pour le chirurgien m'a parlé d'un pronostic de 90% de survie à 20 ans. Je serai donc sur un risque classé BR C'est rassurant.