FAQ : Classification TNM, risques, stades I, II, III, IV

Beate
Présidente

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Classification internationale suivant le système TNM ( voir aussi http://www.sfendocrino.org/article/.....t-239-cancers-thyroidiens )

T décrit la tumeur (taille, nombre, extension)
N décrit l'état des ganglions
M décrit les métastases à distance

0 veut dire "absent"
1 veut dire "présent"
x veut dire "inconnu" ou "on ne peut pas se prononcer"

Dernière version de la classification TNM, de 2010 :

Citation:

Classification TNM 2010 Tumeur primitive = T Tx non évalué T1 tumeur de diamètre ≤ 2 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne ... T1a taille de la tumeur inférieure à 1 cm ... T1b taille de la tumeur > 1 cm ≤ 2 cm T2 taille de la tumeur entre 2 et 4 cm, ne dépassant pas la capsule thyroïdienne T3 taille de la tumeur > 4 cm et/ou avec extension extra-thyroïdienne minime (muscle sterno-cleido-mastoidien, tissus péri-thyroidiens) T4 tumeur avec grande extension extra-thyroïdienne ... T4a : vers tissu sous-cutané, larynx, trachée, oesophage, nerf récurrent ... T4b : vers aponévrose pré-vertébrale ou des vaisseaux médiastinaux ou englobant l’artère carotide. Ganglions cervicaux = Adénopathies régionales = N Nx non évalué N0 absence de métastase ganglionnaire = pas de ganglion tumoral N1 présence de métastases ganglionnaires = adénopathie(s) métastatique(s) ... N1a adénopathies métastatiques régionales dans le compartiment central du cou ... N1b adénopathies métastatiques régionales dans le(s) compartiment(s) latéral/latéraux du cou ou le médiastin supérieur Métastases M Mx non évalué M0 absence de métastase M1 présence de métastase(s) Résidu tumoral R Rx résidu tumoral inconnu R0 pas de résidu tumoral R1 résidu tumoral microscopique R2 résidu tumoral macroscopique (le chirurgien a vu qu'il avait laissé du tissu tumoral pendant l'intervention - en cas d'envahissement important, il n'est pas toujours possible de retirer la tumeur dans sa totalité) Dans la conclusion du rapport, avant la classification TNM, il y a également le type de cancer indiqué : papillaire (80 à 85%), vésiculaire (8 à 10%), médullaire (3 à 5%). D'autres caractéristiques peuvent être mentionnées, comme la présence ou non d'une capsule, d'un envahissement à l'extérieur de la thyroide, d'emboles dans les vaisseaux, éventuellement la variante (ou le sous-type), la différenciation ... Le "p" devant le "TNM" signifie "résultat pathologique" ou c’est-à-dire post-opératoire", sinon, c'est le résultat clinique, parfois mentionné « c » devant le TNM . Le « m » parfois rajouté après le T signifie plusieurs tumeurs.

Voir aussi : Cancers thyroidiens de souche folliculaire, actualités sur la prise en charge en 2011
SFE, Les cancers thyroïdiens (2015)

C'est assez fréquent de lire "x", derrière le N et le M : car pour pouvoir dire que les ganglions ne sont pas atteints, il faut en avoir enlevé au moins 6 (s'ils sont tous indemnes, ce sera N0). Pour la "présence de métastases à distance", c'est quasi systématiquement "x", car ce n'est pas lors de l'opération de la thyroide qu'on pourra le savoir, c'est lors de la cure d'iode ou d'un examen d'imagerie ... mais fort heureusement, les métastases à distance, ailleurs que dans les ganglions, sont très rares, le plus souvent le "Mx" correspond donc le plus souvent à un "M0" !

Parfois, on indique aussi le degré de différenciation (mais c'est rare) :

GX - on ne peut pas se prononcer sur le degré de différenciation
G1 - bien différencié
G2 - modérément différencié
G3 - mal différencié
G4 - non différencié

Et si jamais il y a également un C quelque part (c'est rarement utilisé en France !), cela définit la "certitude" avec laquelle on peut se prononcer sur chaque facteur. La lettre "C" vient de l'anglais "certainty", on y ajoute un chiffre entre 1 et 5 (5 veut dire "avec la plus grande certitude possible"), cela donnerait p.ex. T2C2 N1C2 M0C1.

Classification du "niveau de risque" (il s'agit du risque de récidive - pas du risque pour la vie !) :

Citation:

Classification du niveau de risque selon l’ATA (2015) ● BR : bas risque : Carcinome papillaire : - Intra thyroïdien T1, T2, T3 sur la taille (donc sans extension tumorale extra thyroïdienne) - Pas d’embole vasculaire - Chirurgie macroscopiquement complète (exérèse R0 ou R1) - Absence de variant histologique agressif - N0/Nx ou ≤5 N1 micrométastases ganglionnaires (<2mm) - Pas de métastases : M0/Mx Carcinome vésiculaire bien différencié intra-thyroïdien à invasion minime : invasion capsulaire ou invasion vasculaire mineure (≤4 emboles), quel que soit le T et N0/Nx et M0/Mx Microcarcinome papillaire, y compris multifocal, quand BRAF muté ● RI : risque intermédiaire : - T3 extension extra thyroïdienne - Carcinome papillaire avec embole/invasion vasculaire - Adénopathie palpable préopératoire N1 - N1a/N1b modéré : nombre ADP supérieur à 5 et/ou 2mm ≤ taille ADP < 30mm - Variant histologique agressif : cellules hautes, cellules cylindriques, solide, peu différencié, type sclérosant diffus - BRAF muté (si connu) : Carcinome papillaire intrathyroidien 1-4cm ● HR : haut risque : - T4 : extension majeure extra thyroïdienne - Exerèse R2 : exérèse tumorale incomplète macroscopique - N1b ou N1a avec taille adénopathie à l’anapath ≥ 30 mm - M1 : Métastase à distance (tout T, tout N, M1) - Carcinome vésiculaire largement invasif, plus de 4 foyers d'invasion vasculaire

Liens :
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer(anglais)
Exposé C. Chougnet, conférence patients, Ligue contre le cancer, janvier 2016 : https://www.dropbox.com/s/7b10fdp22.....TA_2016_Chougnet.pdf?dl=0

On mentionne très rarement le "stade", pour le cancer de la thyroide - mais cela peut avoir son importance pour négocier l'assurance d'un prêt, notamment depuis la publication de la grille concernant le "droit à l'oubli" (2016), qui indique des délais plus ou moins longs en fonction du stade. Pour simplifier, pour un diagnostic avant l'âge de 45 ans, il n'y a que 2 stades (I sans métastases à distance, II avec métastases à distance) - quand le cancer a été découvert à partir de 45 ans, on distingue davantage (en fonction de la taille et l'extension), avec 4 stades différents, et pour le cancer médullaire et anaplasique, c'est encore différent).

Explications concernant la classification pTNM et les stades I, II, III et IV des cancers de la thyroïde : http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-i.....hyroid/staging/?region=qc

Citation:

Stadification de l’UICC – Carcinomes folliculaires et papillaires de la thyroïde, personnes de moins de 45 ans Stade I : Tout T, tout N, M0 Tumeur de toute taille (T1, T2, T3, T4) Propagation ou non aux ganglions lymphatiques (N0, Nx, N1) Aucune métastase à distance Stade II : Tout T, tout N, M1 Tumeur de toute taille Propagation ou non aux ganglions lymphatiques Propagation vers des organes éloignés Stadification de l’UICC – Carcinomes folliculaires et papillaires de la thyroïde, personnes de 45 ans et plus Stade I : T1a, T1b - N0 - M0 Tumeur de 2 cm ou moins de diamètre et limitée à la thyroïde Aucune propagation aux ganglions lymphatiques Aucune métastase à distance Stade II : T2 - N0 - M0 Tumeur de plus de 2 cm mais ne dépassant pas 4 cm de diamètre Aucune propagation aux ganglions lymphatiques Aucune métastase à distance Stade III : T3 - N0 - M0 Tumeur de plus de 4 cm de diamètre et limitée à la thyroïde ou Tumeur de toute taille avec petite extension aux tissus voisins Aucune propagation aux ganglions lymphatiques Aucune métastase à distance T1,T2,T3 - N1a - M0 Tumeur de toute taille Propagation aux ganglions lymphatiques prétrachéaux, paratrachéaux et prélaryngés (ou ganglions delphiens) Aucune métastase à distance Stade IV A : T1,T2,T3 - N1b - M0 Tumeur de toute taille qui peut s’être propagée un peu à l’extérieur de la thyroïde Propagation aux ganglions lymphatiques d’un ou des deux côtés du cou ou aux ganglions situés dans la partie supérieure du thorax (ganglions médiastinaux supérieurs) Aucune métastase à distance T4a - N0,N1 - M0 Tumeur qui s’est propagée à l’extérieur de la thyroïde, aux tissus et aux nerfs voisins Propagation ou non aux ganglions lymphatiques Aucune métastase à distance Stade IV B : T4b - Tout N - M0 Tumeur qui s’est propagée à la région entourant les os de la colonne vertébrale (fascia prévertébral) ou à un des principaux vaisseaux sanguins voisins, comme les vaisseaux médiastinaux ou l’artère carotide Propagation ou non aux ganglions lymphatiques Aucune métastase à distance Stade IV C : Tout T - Tout N - M1 Tumeur de toute taille qui s’est propagée ou non à l’extérieur de la thyroïde Propagation ou non aux ganglions lymphatiques Présence de métastases à distance, habituellement aux poumons ou aux os (classifications particulières pour le cancer médullaire et anaplasique : suivre le lien )

Beate

Voir aussi : Génotypes et phénotypes du cancer thyroïdien
Et notre article FAQ : Indication de la cure d'iode : les 'niveaux de risque'

Article actualisé en 2016, avec l'aide du Dr Cécile Chougnet, cancérologie endocrinienne, hôpital St Louis

Beate
Présidente

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Bonsoir,

je rajoute un lien vers un livre très intéressant :

"TNM atlas : guide illustré de la classification TNM-pTNM des tumeurs malignes"

Ce livre donne plein de précisions sur la classification TNM (avant l'opération) et pTNM (après chirurgie et analyse anatomo-pathologique) des tumeurs, sur le facteur C (certitude), la classification R de la tumeur résiduelle ...

Il y a des schémas, plein d'explications ...

http://books.google.fr/books?id=4xF.....ytologie%20C3&f=false

Je vous recopie le chapitre sur le facteur de certitude, "C" :

Facteur C

Le facteur C ou facteur de certitude traduit la validité de la classification selon les moyens diagnostiques utilisés. Il est optionnel.

Les définitions du facteur C sont :

C1 : Preuve établie par des marqueurs diagnostiques standard: Ex: inspection, palpation; clichés radiologiques standards, endoscopie ...

C2 : Preuve établie par des exa,ens spécialisés. Ex: i,agerie radiologique spécialisée, tomographie, tomodensitométrie; échographie ... scintigraphie; IRM; endoscopie; biopsie et cytologie:

C3 : Preuve établie lors d'une exploration chirurgicale avec biopsie ou examen cytologique.

C4 : Evaluation de l'étendue de la maladie après chirurgie d'exérèse et examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire.

C5 : Preuve établie par autopsie.

Exemple : Les dégrés de C peuvent être appliqués à T, N et M. un cas peut être décrit comme suit : T3C2, N2C1, M0C2.

La classification clinique TNM correspond aux degrés C1, C2 et C3 de certitude, tandis que la classification anatomo-pathologique pTNM correspond généralement à C4.

Zedon
Membre bienfaiteur

Inscrit le: 19.05.10 |  Messages: 44  | Vienne, Autriche  |   | 40+

http://img341.imageshack.us/img341/4857/classificationtnm.jpg

Beate
Présidente

Inscrit le: 10.10.00 |  Messages: 50593  | Carcinome papillaire...  |  Léguevin  |   | 60+

Bonjour,

En 2010, la classification pTNM a été légèrement modifiée.

Beaucoup d'informations dans ce document, très intéressant : 

Cancers thyroidiens de souche folliculaire, actualités sur la prise en charge en 2011

On a subdivisé la catégorie T1 (taille inférieure à 2 cm) en deux sous-groupes : pT1a (inférieur à 1 cm) et pT1b (entre 1 et 2 cm).

Et pour remplacer l'ancienne désignation "a" pour tumeur unique et "b" pour multifocal, et éviter les confusions, on a introduit le "m" pour "multifocal" - parfois, on voit aussi le "s" pour "solitaire".

La classification pTNM est un critère très important pour définir la suite (traitements, rythme des contrôles ...) - mais ce n'est pas le seul critère !

Voir également cet article : ARTICLE : Résultats post-iode 131 aussi importants que pTNM

Beate

Polka1982
Membre bienfaiteur

Inscrit le: 01.05.15 |  Messages: 46  | Cancer de la thyroid...  | Orleans  |   | 40+

Bonjour, une question concernant ce classement, j'espère la poser au bon endroit.

J'arpente le site et ne trouve pas de réponse claire concernant les modifications du stade PT3 avant et après 2010.

Avant 2010:
T3: tumeur supérieure à 4 cm ou extension à la capsule thyroïdienne et/ou microscopique au tissu cellulaire périthyroïdien ou au muscle sterno-cléido-mastoïdien

Après 2010:
T3: tumeur de diamètre > 4 cm ou avec extension extra-thyroïdienne minime (muscle sterno-cleido-mastoidien, tissus peri-thyroidiens)

Ce changement a l'air d'avoir son importance, comme le souligne Beate dans une discussion d'août 2011:
"jusqu'en 2010, cela aurait d'ailleurs été classé en T3 : "tumeur supérieure à 4 cm ou extension à la capsule thyroïdienne et/ou microscopique au tissu cellulaire périthyroïdien ou au muscle sterno-cléido-mastoïdien" ... mais depuis la nouvelle classification de 2010, T3 n'est plus utilisé que pour "tumeur de diamètre > 4 cm ou avec extension extra-thyroïdienne minime"
( Message )

Finalement, qu'est-ce qui a changé? (la subtilité du "ou avec" m'échappe)

Et dire que je suis prof' de français...

Polka1982
Membre bienfaiteur

Inscrit le: 01.05.15 |  Messages: 46  | Cancer de la thyroid...  | Orleans  |   | 40+

Pour illustrer ma question je me permets de prendre deux exemples du forum (datant d'après 2010), qui avaient tout deux une atteinte extra-thyroidienne, et qui ont eu l'un un classement PT1 et l'autre un classement PT3, sans que je me l'explique:

Ainsi, l'anapath du premier annonce un carcinome papillaire à architecture vésiculaire très prédominante lobaire gauche médian de 12 mm, infiltrant la capsule thyroïdienne et la périphérie de l'exerèse.
Il est classé pT1N0Mx.
( Profil )

Et l'anapath du second annonce un carcinome papillaire classique de 10mm avec extension extra-thyroïdienne. Pas d'embole vasculaire. Il est accompagné d'un microfoyer inframillimétrique à variante vésiculaire.
Il est classé pT3N0Mx.
( Message )

J'ai trouvé plusieurs exemples comme ça, et je me dis que ça serait utile d'éclaircir ce point, si possible!
Pleins de pensées à tous les membres du forum,
Marion

Inscrit le: 02.05.14 |  Messages: 16  | Adénocarcinome papil...  | 

Bonjour, quelle est la signification du caractère "infiltrant " ?

Polka1982
Membre bienfaiteur

Inscrit le: 01.05.15 |  Messages: 46  | Cancer de la thyroid...  | Orleans  |   | 40+

Personnellement je ne sais pas trop, on trouve beaucoup de termes différents quand il s'agit de la capsule thyroïdienne: infiltration, extension, rupture, effraction, invasion, dépassement.
Beaucoup de synonymes qui, selon moi, voulaient dire la même chose, mais si j'en crois les différentes anapath' que j'ai lues, il y a des nuances (les mêmes nuances qui font passer un PT1 en PT3 d'ailleurs).
Pas simple de s'y retrouver!

Polka1982
Membre bienfaiteur

Inscrit le: 01.05.15 |  Messages: 46  | Cancer de la thyroid...  | Orleans  |   | 40+

Bon, j'ai avancé sur le sujet ^^
Visiblement la différence n'est pas à chercher du côté des "ou" et "ou avec" ^^
En réalité :
- Avant 2010: le PT3 était annoncé pour "une extension à la capsule thyroïdienne"
- Après 2010: le PT3 est annoncé pour "extension extra-thyroïdienne".

C'est visiblement le "extra" fait la différence, car il implique un dépassement de la thyroïde, ce qui n'était pas obligatoire avant.

Ceci dit, le stade PT3 est visiblement un peu "fourre-tout", comme il l'est très bien expliqué dans les Annales d'Endocrinologie, volume 69:
"Le nouveau stade pT3 forme un ensemble très hétérogène, qui pose la question d’un sous-groupe à faible risque constitué des micro-carcinomes pT3 (tumeurs avec extension extra-thyroïdienne, mais mesurant moins de 10mm), puisqu’il semble que la valeur pronostique de la taille soit plus importante que celle de l’envahissement extra-thyroïdien."
(http://www.em-consulte.com/en/article/150787)

Voilà, navrée d'avoir un peu fait les questions-réponses (Beate, n'hésite pas à enlever ce qui te semble ne pas être à sa place).

Bises à vous tous

Surnom
Membre bienfaiteur

Inscrit le: 09.07.16 |  Messages: 147  | Papillaire  | Ile de France  | 

Merci du décryptage pour tous!

RCP: 4 ganglions positifs sur 19 retirés.
Que signifie plus précisément sur le compte-rendu anapath de la pièce opératoire: métastases ganglionnaires lymphatiques un total de 4N+4R+/19?

Beate
Présidente

Inscrit le: 10.10.00 |  Messages: 50593  | Carcinome papillaire...  |  Léguevin  |   | 60+

Bonjour,

Surnom, le mieux sera sans doute de demander directement au médecin (ou carrément à l'anatomo-pathologiste, si tu as une chance de le rencontrer).

Le 19, c'est bien évidemment le nombre total de ganglions enlevés ... et le 4N+ veut dire "4 ganglions positifs", donc il y avait 4 ganglions atteints sur les 19 enlevés.

Mais pour le R+, je ne sais pas trop ? Dans certains contextes, cela veut dire "résidu tumoral", mais ici cela m'étonnerait (cela s'utilise plutôt pour la thyroide elle-même, dans le cas où il y a une extension thyroidienne qui n'a pas pu être enlevée dans sa totalité, "en marge saine" - mais on met alors soit Rx, soit R0, R1 ou R2 (il n'y a pas de 4) ... cela ne s'utilise pas pour les ganglions ...)

Ce serait vraiment bien de le savoir, je crois que c'est la première fois que je vois cela, "4N+4R+" ...

A l'occasion, je poserai la question à une anatomo-pathologiste avec laquelle je correspond régulièrement ... mais ma liste des "emails á faire" est tellement longue que j'ai vraiment du mal à en venir à bout ...

Polka, tu as raison, le diagnostic "pT3" recouvre plein de choses TRES différentes : cela peut être une toute petite tumeur, même un microcarcinome de moins d'un cm, mais qui a légèrement dépassée la capsule thyroidienne ... (et qui, dans l'immense majorité des cas, aura déjà été retirée dans sa totalité et ne représente plus aucun danger), ou alors, une très grosse tumeur (plus de 4 cm), avec ou sans dépassement de la capsule thyroidienne ... or, le risque de récidive n'est pas tout á fait le même ...

Les nouvelles recommandations officielles (ATA 2015) essaient d'en tenir compte (ainsi du nombre de ganglions atteints - quand il y a moins de 6 ganglions positifs, on estime maintenant que le risque de récidive est relativement faible, et le traitement sera moins agressif que quand il y a un grand nombre ...)

Deux résumés d'exposé et quelques tableaux ici :
https://www.dropbox.com/s/nqdm0lhoc.....delines_ATA_2015.pdf?dl=0
https://www.dropbox.com/s/7b10fdp22.....TA_2016_Chougnet.pdf?dl=0

Beate

Surnom
Membre bienfaiteur

Inscrit le: 09.07.16 |  Messages: 147  | Papillaire  | Ile de France  | 

Positifs en rupture capsulaire alors?
Je poserai la question et celle aussi de savoir si les autres non métastatiques peuvent rassurer un peu - ou pas!🙁

Beate
Présidente

Inscrit le: 10.10.00 |  Messages: 50593  | Carcinome papillaire...  |  Léguevin  |   | 60+

Non, je ne crois pas ! Comme expliqué, je ne pense vraiment pas que, dans ce contexte, le R veuille dire "rupture capsulaire", pour les ganglions ?

Mais je ne suis pas anatomopathologiste - le mieux sera de demander des explications à ton médecin !

Et tiens-nous au courant !

À très bientot !

Beate

Surnom
Membre bienfaiteur

Inscrit le: 09.07.16 |  Messages: 147  | Papillaire  | Ile de France  | 

J'ai repris mon boulotl et j'ai pu poser la question à un médecin anapath de mon hôpital.
R+ (ou RC) veut bien dire "en rupture capsulaire".
Elle m'a appris aussi qu'il peut y avoir des "sauts" en ce qui concerne l'envahissement des ganglions, que ce n'est pas forcément "dans l'ordre" bizarrement🙁 mais que cela ne figure pas dans les comptes-rendus...

Beate
Présidente

Inscrit le: 10.10.00 |  Messages: 50593  | Carcinome papillaire...  |  Léguevin  |   | 60+

Tout récemment est sorti une nouvelle classification pTNM, qui comporte quelques changements par rapport à la version de 2010.

Nous allons refaire cet article FAQ - en attendant, je mets le lien vers la nouvelle classification ici :

http://www.arcagy.org/infocancer/lo.....es-differents-stades.html

TUMEUR « T »

Tx non évaluée

T1 ≤ 2 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne
- T1a : inférieur à 1 cm
- T1b : 1 cm à 2 cm
- T1m : tumeur multifocale

T2 : 2 à 4 cm

T3 :
- T3a : > 4 cm dans sa plus grande dimension mais limitée à la thyroïde
- T3b : toute taille avec extension extra-thyroïdienne touchant seulement les muscles avoisinant la thyroïde

T4 : dépassant largement la capsule thyroïdienne
- T4a : vers tissu sous-cutané, larynx, trachée, œsophage, récurrent
- T4b : vers aponévrose pré-vertébrale ou des vaisseaux médiastinaux ou englobant l’artère carotide

GANGLIONS « N »

NX : non évalué
N0 : absence de métastase dans les ganglions voisins
N1a : adénopathies métastatiques régionales dans le compartiment central du cou
N1b : adénopathies métastatiques régionales, cervicales uni-, bi- ou controlatérales ou médiastinales supérieures

MÉTASTASES à distance « M »

MX : La présence ou l'absence des métastases distantes ne peut pas être établie
M0 : Pas de métastases distantes
M1 : Métastases distantes