FAQ : que faire devant des ganglions suspects ?

Beate
Présidente

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Après un cancer de la thyroide, au cours du suivi, il arrive qu'on constate des ganglions "un peu gros" lors de la palpitation ou à l'échographie.

Pas de panique - ils ne sont pas forcément cancéreux !

Bien sûr, après un cancer de la thyroïde, il faut une surveillance "à vie" - non parce qu'il serait particulièrement "sournois", mais parce que, contrairement aux autres cancers, il est tellement lent et peu aggressif que, s'il reste quelques cellules ayant survécu à l'opération et à la cure d'iode, elles mettront de longues années avant de provoquer une récidive.

Et donc, on vérifiera régulièrement la TG (thyroglobuline), protéine produite uniquement par les cellules thyroïdiennes, qui sert de "marqueur", ainsi que les anticorps anti-TG (pour s'assurer qu'ils ne faussent pas la TG) - et on fait de temps en temps une échographie cervicale.

Le problème est que l'échographie est tellement "sensible" qu'il arrive souvent qu'on voie des ganglions "un peu gros", et après un cancer, on a bien sûr tout de suite peur que ce soit lié ! Or, les ganglions, qui sont les "sentinelles" de l'organisme, peuvent grossir pour x raisons, rhume, angine, problème dentaire ... et parfois rester gros pendant un certain temps !

Un schéma de TOUS les ganglions cervicaux ici : Combien de ganglions possède-t-on ?

Pour mieux interprêter une échographie des ganglions cervicaux: http://www.ultrason.com/news/KUNA_R.....glion_cervical_050907.pdf (ne fonctionne plus)

(mise à jour, décembre 2012 : ce lien ne fonctionne plus - mais fort heureusement, j'avais recopié certaines parties du texte !)

Attention, ils ne parlent QUE de la taille comme critère (ils ne mentionnent PAS le rincage d'aiguille, ni de la TG en général, c'est dommage - apparemment, cela se base UNIQUEMENT sur les critères échographiques ...) - il ne faut pas paniquer devant les chiffres, purement statistiques, car il y a aussi pas mal d'autres critères qui jouent, la forme, la localisation ...

Voici le résumé :

Titre : Rôle de l’échographie devant un ganglion cervical

Citation:

EN PRATIQUE, ON RETIENDRA QUE… 1) Chez un sujet porteur d’un cancer de la thyroïde, un ganglion supérieur à 3,5 cm a toutes les chances d’être malin. 2) Un ganglion, chez un sujet porteur d’un cancer de la thyroïde, dont le plus grand diamètre est compris entre 3 cm et 3,5 cm, a 10 fois plus de risque d’être malin. 3) Un ganglion, chez un sujet porteur d’un cancer de la thyroïde, compris entre 2 et 3 cm, a 2 fois plus de risque d’être métastatique. 4) Un petit axe d’un ganglion supérieur à 1 cm présente 12 fois plus de risque d’être malin. 5) Un ganglion, dont le plus petit diamètre mesure moins de 1 cm, a 2 fois plus de chance d’être bénin. 6) Un aspect allongé, défini par un rapport grand axe/petit axe supérieur à 2, est en faveur d’un ganglion bénin, y compris chez un sujet porteur d’un cancer de la thyroïde. 7) Les ganglions situés au tiers inférieur du cou ont plus de risque d’être de nature maligne. 8) La présence d’un hile affirme, presque à coup sûr, la nature bénigne d’un ganglion ; son absence est en faveur de la malignité sans que l’on ne puisse conclure de façon fiable. 9) La présence d’une plage liquidienne affirme, pratiquement, la nature maligne du ganglion. 10) La présence de calcifications, avant toute intervention, prouve également la nature maligne du ganglion. 11) Certes, la ponction à l’aiguille fine reste l’outil de choix pour affirmer la nature maligne ou bénigne d’un ganglion mais l’étude précise d’un ganglion du cou, chez un sujet porteur d’un cancer de la thyroïde ou suspect de l’être, guide la ponction à l’aiguille fine en permettant le choix des ganglions les plus suspects, selon les critères maintenant bien établis.

Dans le référentiel d'oncologie des Pays de Loire ( http://www.onco-paysdelaloire.asso.fr/pro/medias/endocrino.pdf ) :

Citation:

Arguments échographiques en faveur d'un ganglion : Plutôt suspect : Rond (L/S : < 2), Hypoéchogène, Perte du hile hyperéchogène, contours irréguliers, Composante kystique, Micro-calcifications, Vascularisation périphérique et centrale, aberrante, irrégulière. Plutôt bénin : Ovalaire (L/S supérieur à 2), Hyperéchogène, Présence du hile hyperéchogène, contours bien limités, Vascularisation centrale (hilaire)

Voir aussi le référentiel de la société française d'endocrinologie (2010) :

http://chirurgie-endocrinienne.net/.....ad/US_guide_final1010.pdf

Guide de bonnes pratiques pour l’usage de l’échographie cervicale et des techniques écho-guidées dans la prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire

Si l'échographie ne permet pas d'en savoir assez, un examen qui permet d'en savoir un peu plus est la cytoponction (pour analyse de quelques cellules) avec en plus un "rinçage d'aiguille", analyse qui permet d'analyser la TG à l'intérieur du ganglion pour la comparer à celle du sang - si elle est à peu près équivalente (basse), rien à craindre, si elle est nettement plus haute, le ganglion contient des cellules thyroïdiennes (vraisemblablement cancéreuses), il faut opérer.

Cet examen n'est pas toujours bien connu, or il peut éviter pas mal d'opérations inutiles, puisqu'il permet de distinguer de façon assez nette entre ganglions bénins et malins !

Consensus français sur la prise en charge des cancers thyroïdiens (2007)
Consensus européen (2006) sur le traitement et suivi du cancer differencié de la thyroide

Citation:

Moyens de surveillance après le traitement initial Examen clinique et échographie cervicale. L’examen clinique n’est pas très sensible pour la détection de la maladie persistante ou en rechute dans le cou. L’échographie cervicale est un examen opérateur-dépendant, et une période d’apprentissage peut améliorer les performances individuelles. Elle est plus sensible que la palpation et est utilisée en routine pour vérifier les chaînes ganglionnaires et le lit thyroïdien. Elle peut détecter des ganglions aussi petits que 2-3 mm de diamètre. L’hyperplasie ganglionnaire bénigne est fréquente. Pour un ganglion de plus de 5mm dans son plus petit diamètre qui persiste au delà de plusieurs mois, la spécificité de l’échographie cervicale est améliorée par l’étude des caractéristiques échographiques et par la réalisation d’une ponction écho-guidée à l’aiguille fine avec aspiration pour cytologie et pour dosage de la Tg dans le liquide d’aspiration. Tout ganglion de moins de 5 mm de diamètre ne justifie qu’une description détaillée et un contrôle périodique par échographie, et de rassurer le patient.

Différents articles assez récents qui confirment l'utilité et la fiabilité de cette analyse !

http://jrm07.ujf-grenoble.fr/pdf/co.....ns_affichees/Borel_AL.pdf
http://dossier.univ-st-etienne.fr/l.....revue/2006/pdf1/TAIEB.pdf

Citation:

DOSAGE DE LA THYROGLOBULINE DANS LE LIQUIDE DE RINÇAGE Au décours de la cytoponction, le rinçage de l’aiguille avec un faible volume d’eau stérile permet de réaliser un dosage de Tg. Ce dosage a une très grande sensibilité dans le diagnostic de métastase ganglionnaire et complète très utilement l’analyse anatomopathologique parfois non contributive du fait de préparations pauci-cellulaires

Beate

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Merci, Béate !

Beate
Présidente

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Bonjour,

je rajoute le lien vers le résumé d'une conférence sur l'échographie, par le Dr Jean Tramalloni, radiologue parisien et grand spécialiste de l'échographie de la thyroïde, mai 2009 :

Echographie.pdf

Il parle d'abord de l'échographie de la thyroïde (nodules etc), mais ensuite, également de la surveillance post-cancer et des critères de suspicion des ganglions.

Citation:

Critères forts de malignité pour les ganglions : - Vascularisation non centrale, éparse NB. Le hile central normal est échogène et vascularisé, la vascularisation du hile est donc normale) - Microcalcifications - Hyperéchogénicité (ressemble au tissu thyroïdien normal) - Zones kystiques à l’intérieur du ganglion Critères faibles de malignité pour les ganglions : - Taille (plus petit diamètre supérieur à 8 mm n’est pas un critère de suspicion fort) NB. Les ganglions métastatiques récurrentiels sont souvent de petite taille (<1cm) - Forme arrondie - Perte du hile (il faut garder à l’esprit que 40% des ganglions normaux n’ont pas de hile visible; a contrario, si le hile est présent, c’est un excellent signe : ganglion normal sauf en cas de micrométastases). (...) La sensibilité de l’examen « échographie + analyse de la Tg » est proche de 100%.

Beate
Présidente

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Un article sur la cytoponction des ganglions suspects, lors de la surveillance des cancers de la thyroide (Lettre de la Thyroide, 2012) :

http://www.sfendocrino.org/_newslet.....wsletter_thyroide_05.html

Citation:

Quelles indications pour la cytoponction des ganglions lors de la surveillance des cancers thyroïdiens différenciés ? Laurence Leenhardt (Paris) Des recommandations européennes, françaises et américaines ont été publiées pour la prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire (1-5). Elles ont permis de proposer une prise en charge rationnelle basée sur le niveau de risque des patients. On distingue les patients à très faible et à faible risque (pT1, T2, N0, Nx), dont le risque de récidive est de 2 à 3 %, les patients à risque intermédiaire présentant une atteinte ganglionnaire N1 quel que soit le pT, dont le risque de récidive est plus élevé (de l’ordre de 18 à 20 %), et enfin les patients à haut risque de récidive locale (pouvant atteindre 60 %) et de métastases à distance. L’échographie cervicale, associée au dosage de thyroglobuline (Tg) sous stimulation, apparaît comme le meilleur examen de détection de ces récidives. L’aspect des ganglions observés lors de l’examen va conditionner l’indication de la cytoponction ganglionnaire. Cette ponction doit systématiquement être associée à un dosage de Tg in situ afin de documenter avec certitude la métastase ganglionnaire. Celle-ci peut correspondre à une simple persistance chez un patient dont le curage a été incomplet ou simplement non réalisé, ou bien à une authentique récidive. Ces adénopathies métastatiques sont le plus souvent homolatérales à la tumeur, préférentiellement dans le secteur VI, et en IIa, III et IV, plus rarement dans le secteur V. L’étude des 7 critères suivants doit être systématique pour la caractérisation des formations ganglionnaires : taille, forme, échogénicité, hile, microcalcifications, kystisation, distribution de la vascularisation. Les critères les plus spécifiques de l’origine thyroïdienne d’une adénopathie sont la présence de microcalcifications (ou ponctuations hyperéchogènes) et/ou de zones kystiques et/ou une échostructure rappelant le tissu thyroïdien (ganglion hyperéchogène) et/ou une vascularisation périphérique et centrale. Une adénopathie est considérée comme fortement suspecte si elle présente au moins 1 de ces 4 critères. En revanche, un ganglion bénin est défini par un hile hyperéchogène et/ou une vascularisation centrale hilaire sans vascularisation périphérique, et par une absence des 4 critères majeurs de suspicion. La cytoponction utilise des aiguilles fines (25 à 27 G). L’opérateur doit être entraîné. Il faut éviter ce geste en cas de troubles de la crase sanguine. Si la cytoponction est indispensable, un traitement préventif et des précautions sont à prévoir avec l’hématologue. De même, des précautions sont à prendre en cas de traitement par antivitamine K ou par antiagrégant, avec évaluation des risques et des bénéfices. Un schéma échographique de repérage de la structure à ponctionner à portée de vue, les précautions habituelles d’asepsie seront respectées et de 1 à 3 passages à l’aiguille fine seront réalisés avec étalement, séchage à l’air et coloration de MGG des étalements (ou utilisation de milieux liquides). Le compte-rendu doit indiquer si le matériel est satisfaisant ou non pour permettre un diagnostic et indiquer le résultat : - prélèvement non satisfaisant : constitué de globules rouges sans matériel lymphoïde ni cellules épithéliales ; - adénopathie réactionnelle : présence de lymphocytes, de macrophages à corps tingibles et de plasmocytes sans cellules épithéliales ; - adénopathie maligne : le plus souvent métastase d’un carcinome thyroïdien de souche vésiculaire, mais métastase ganglionnaire d’un autre type de cancer possible bien que rare. Elle se définit par la présence de cellules épithéliales atypiques. Les critères échographiques de malignité de ces ganglions sont donc à bien connaître afin de sélectionner les indications de cytoponction. Les adénopathies qui présentent au moins 1 des caractéristiques suivantes doivent impérativement être ponctionnées : • des microcalcifications ; • et/ou une ou des zone(s) kystique(s) ; • et/ou une vascularisation périphérique et/ou mixte périphérique et interne anarchique (sauf contexte infectieux évident) ; • et/ou un ganglion hyperéchogène rappelant le tissu thyroïdien. Les 3 critères échodoppler suivants sont individuellement peu discriminants, mais leur association doit faire considérer une cytoponction avec dosage in situ de Tg selon le contexte (niveau de risque, taux de Tg) : • petit axe ≥ 8 mm ; • et rapport L/S < 2 ; • et absence de hile. Les critères suivants sont très fortement évocateurs de bénignité et ne doivent pas conduire à la réalisation d’une cytoponction : • absence des 4 critères majeurs de suspicion ; • et hile hyperéchogène et/ou vascularisation centrale hilaire sans vascularisation périphérique et/ou chirurgie non envisageable. Le prélèvement pour dosage de Tg intraganglionnaire se fait par le rinçage de chaque aiguille de ponction dans un volume de 1 ml (en cas de passages multiples pour un même ganglion, les différentes rinçures d’aiguilles peuvent être recueillies dans un même tube) : • soit avec du sérum salé physiologique (0,9 % NaCl) ; • soit avec le tampon du dosage ou un pool de sérum “Tg free” fourni par le laboratoire qui effectue le dosage. Le dosage de Tg in situ est réalisé à l’aide d’une méthode de dosage de type immunométrique, calibrée sur le standard CRM 457 (sensibilité fonctionnelle entre 0,1 et 1,0 µg/l) [4]. Les résultats en ng/cytoponction expriment la quantité de Tg présente dans le liquide de rinçage de l’aiguille utilisée pour la ponction (1 ml par aiguille rincée). Il n’y a pas de corrélation entre le taux de Tg sérique et le taux de Tg dans le ganglion. Il n’y a pas de contamination significative par la Tg sérique ni d’interférence due aux auto-anticorps anti-Tg (Ac anti-Tg) dans le dosage sur le liquide de rinçage. Il n’est donc pas nécessaire de doser les Ac anti-Tg dans le liquide de rinçage. Il est recommandé d’associer à toute ponction de ganglion suspect de métastase d’un cancer de la thyroïde un dosage de Tg sur liquide de rinçage d’aiguilles (4). Si plusieurs adénopathies sont suspectées dans un même territoire, la ponction d’une seule suffit. L’intérêt majeur du dosage de Tg in situ réside dans le cas des ganglions kystiques, lorsque la cytoponction est “paucicellulaire” : la cytologie étant alors prise en défaut, le dosage de Tg in situ se révèle très informatif. Dans le cas de cancers peu différenciés, les valeurs de Tg in situ sont en général plus basses (ou négatives selon les équipes), constituant alors des “faux négatifs”. Associer le dosage de Tg in situ à la cytologie améliore la sensibilité de 91 à 100 %. La spécificité est de 96,2 % et la valeur prédictive positive de 97,2 % au seuil de 1 µg/l. Le seuil de décision appliqué est variable selon les études. Il doit être relié à la sensibilité fonctionnelle du dosage. Le consensus recommande (5) : • Tg <1> 10 ng/cytoponction : en faveur de la présence de tissu tumoral. Le problème des petites images ganglionnaires : si on reconnaît à l’échographie une sensibilité diagnostique correcte, on lui reproche souvent ses faux positifs qui font courir le risque de ponctionner de façon inutile des ganglions bénins, ce qui représente une source d’anxiété pour le patient. On a rapporté jusqu’à 38 % de faux positifs dans la série de Castagna (6). L'interprétation des différents critères échographiques de suspicion de malignité des ganglions est d'autant plus difficile que les ganglions décrits sont de petite taille. Les ganglions normaux mesurant moins de 8 mm sont très souvent arrondis et sans hile hyperechogène. Les experts s’accordent pour dire (5) : • qu’il est déconseillé de ponctionner sytématiquement des ganglions dont le petit diamètre est inférieur à 5-7 mm ; • qu’il est licite de les ponctionner si le taux de Tg sérique est anormal et s'ils s’accompagnent d’au moins 2 critères échographiques de suspicion de malignité. S’ils ne sont pas ponctionnés, une échographie de contrôle est préconisée pour s'assurer qu'ils ne progressent pas et qu'aucun critère échographique de suspicion de malignité n'apparaît. Plusieurs publications récentes insistent sur la faible évolutivité de ces images lorsqu’elles sont simplement surveillées (7). Le délai de l'échographie de contrôle est de 6 à 12 mois, à adapter au risque de récidive (pTNM initial et réévaluation du risque au bilan 6 à 12 mois après le traitement initial) et aux autres critères que sont le nombre de ganglions initiaux envahis, l’existence de ruptures capsulaires et le taux de Tg sérique. En conclusion, les indications de la cytoponction ganglionnaire doivent se fonder sur un examen échographique de qualité. La constatation de petites images ganglionnaires non univoques ne représente jamais une urgence diagnostique et doit plutôt inciter à une attitude initiale de surveillance. Références bibliographiques 1. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16:109-42. 2. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154:787-803. 3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al . Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-214. 4. Borson-Chasot F, Bardet S, Bournaud C et al. Guidelines for the management of differentiated thyroid carcinomas of vesicular origin. Ann Endocrinol (Paris) 2008;69:472-86. 5. Leenhardt L, Borson-Chazot F, Calzada M et al. Good practice guide for cervical ultrasound scan and echo-guided techniques in treating differentiated thyroid cancer of vesicular origin. Ann Endocrinol (Paris) 2011;72:173-97. 6. Castagna MG, Brilli L, Pilli T et al. Limited value of repeat recombinant human thyrotropin (rhTSH)-stimulated thyroglobulin testing in differentiated thyroid carcinoma patients with previous negative rhTSH-stimulated thyroglobulin and undetectable basal serum thyroglobulin levels. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:76-81. 7. Robenshtok E, Fish S, Bach A, Domínguez JM, Shaha A, and Tuttle RM. Suspicious Cervical Lymph Nodes Detected after Thyroidectomy for Papillary Thyroid Cancer Usually Remain Stable Over Years in Properly Selected Patients. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:2706-13.