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Cure d'iode : le protocole 'minidose' en ambulatoire

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Beatehors ligne
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Bonjour,

il y a actuellement diffrents protocoles en discussion.

Aprs le protocole "standard", avec 100 millicuries en dfrnation (plusieurs semaines d'arrt du traitement), il y a eu la cure d'iode sous Thyrogen, sans hypo ...

Tout rcemment, l'tude ESTIMABL a dmontr que pour les cancers faible risque, une dose de 30 mCi, sous Thyrogen, obtenait une ablation tout aussi complte que 100 mCi en dfrnation ...

Et l'hpital Cochin, Paris, a eu lieu une tude avec un protocole encore diffrent : une "minidose" de seulement 20 mCi, en 2 fois 6 mois d'intervalle.

Avantage de cette mthode : elle ne ncessite pas d'hospitalisation en chambre "plombe", car celle-ci n'est obligatoire (en France) qu' partir de 30 mCi.

Lien vers l'article (en anglais) dans le JCEM : MINIDOSE_jc.2011-1882.full.pdfLien à l'intérieur du forum qui ouvre une nouvelle fenêtre

Un article dans la "Lettre de la Thyrode" N 4 de la socit franaise d'Endocrinologie :

http://www.sfendocrino.org/article/.....lettre-thyroide-mars-2012Lien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Citation:
Quelle prise en charge pour les cancers thyrodiens de bas risque ?
Le dbat est relanc !

T. Meas, I. Faugeron, M.E. Toubert (Service de mdecine nuclaire, hpital Saint-Louis, Paris)

Clerc J, Bienvenu-Perrard M, Pichard de Malleray C et al. Outpatient thyroid remnant ablation using repeated low 131-iodine activities (740 MBq/20 mCi 2) in patients with low-risk differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(3).

La prise en charge des cancers thyrodiens diffrencis (CTD) est toujours dbattue, et la question se pose notamment d'un traitement complmentaire par iode 131 aprs la chirurgie et, en cas d'IRAthrapie, quelle dose. L'article de J. Clerc paru en janvier 2012 dans le Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism relance le dbat. Cette quipe publie ses donnes rtrospectives sur l'utilisation de "mini-doses" d'iode 131. Les auteurs ont donn 2 fois 740 MBq environ 6 mois d'intervalle, dose choisie parce qu'elle permet un traitement ambulatoire. Le but principal de cette tude tait de vrifier l'efficacit de ce traitement sur l'ablation des tissus thyrodiens rsiduels. Cent soixante patients conscutifs ont t inclus entre 2001 et 2011. Les critres d'inclusion taient : un cancer thyrodien diffrenci de bas risque, soit un cancer papillaire ou folliculaire T1(m) > 5 mm /Nx ou N0. La prise d'iode 131 a t ralise sous stimulation par TSH humaine recombinante (rhTSH, Thyrogen, Genzyme) ou en sevrage de L-thyroxine. Une valuation complte a t ralise chaque visite : chographie cervicale, scintigraphie l'iode 131 couple au Spect-CT et dosage de la thyroglobuline et des anticorps antithyroglobuline en stimulation. Les critres choisis pour dfinir une ablation taient un taux de fixation cervicale infrieur 0,1 % la scintigraphie post-740 MBq 131I, une concentration en thyroglobuline infrieure 1 ng/ml sous stimulation et une chographie-doppler cervicale ngative.

La grande majorit des patients (70 %) avaient un cancer T1 et T1m de plus de 10 mm ; 51 % avaient eu un curage ganglionnaire associ. Le taux circulant moyen en thyroglobuline tait, au moment du premier traitement, de 12,0 28,3 ng/ml. Les patients avec des anticorps antithyroglobuline positifs (n = 26) ont t exclus de l'tude. Neuf patients ont eu une exploration scintigraphique positive, c'est--dire des fixations en dehors du lit thyrodien, et ont t exclus de l'analyse principale. Parmi eux, on note 1 cas de mtastases pulmonaires, 1 cas de mtastase osseuse, 3 cas d'adnopathies mdiastinales et 4 cas d'adnopathies cervicales.

L'ablation a t obtenue chez 90,1 % des patients aprs 2 mini-doses d'iode 131. De plus, les patients considrs comme ayant du tissu thyrodien rsiduel avaient un pourcentage de fixation cervicale trs faible (0,11 %) et une concentration moyenne de thyroglobuline de 1,65 ng/ml, soit un pourcentage de succs de 95,5 % si les critres retenus sont une fixation cervicale en dessous de 0,2 %, une thyroglobuline circulante infrieure 2 ng/ml et des anticorps antithyroglobuline ngatifs.

Aprs chirurgie seule (thyrodectomie totale ou subtotale), 10 % des patients taient dj sans rsidus thyrodiens. De plus, la premire mini-dose permettait d'obtenir une ablation chez 75,9 % des patients. En analyse multivarie, les facteurs prdictifs de succs de l'ablation complte aprs une mini-dose taient la stimulation par rhTSH (OR = 6,5 ; IC95 : 1,7-22,4 ; p < 0,006) et une concentration en thyroglobuline infrieure 10 ng/ml (OR = 13,9 ; IC95 : 2,5-76,4 ; p < 0,003). Le principal facteur prdictif d'une ablation complte aprs une seconde dose tait le taux de thyroglobuline infrieur 10 ng/ml la premire dose (OR = 10,9 ; IC95 : 1,1-117,2 ; p < 0,048).

Un suivi prolong sur 42 mois a t possible chez 81 patients et n'a pas montr de rcidive de la maladie.

Ces donnes montrent l'efficacit de ce protocole et son intrt dans la dtection de mtastases non diagnostiques par l'chographie cervicale seule. De plus, il permet un traitement en ambulatoire des patients et rduit le cot de la prise en charge de ces cancers bas risque. Les auteurs soulignent aussi le fait que, pour une grande proportion de patients, le protocole pourrait tre rduit une seule mini-dose.

Enfin, les auteurs posent la question de savoir si les cancers thyrodiens T2N0-Nx pourraient galement bnficier de cette prise en charge allge.

Discussion

Pour les mdecins nuclaires, ds qu'une thyrodectomie totale a t ralise, la stratgie actuelle dans les CTD de bas risque est la dsescalade thrapeutique. Depuis 2009 notamment, les recommandations internationales suggrent une rduction des indications de l'IRAthrapie, puisque les patients porteurs d'un cancer de moins de 1 cm, y compris les multifocaux (dont la somme est infrieure 1 cm), ne relvent plus du traitement complmentaire par iode 131. De plus, des publications rcentes suggrent aussi une baisse des doses ncessaires l'ablation (30 54 mCI, soit 1,11 2 GBq). L'ide gnrale est de rserver les indications de l'iode 131 aux patients risque de rcidive ou de maladie persistante. Cependant, se pose la question du suivi de ces patients en l'absence d'ablation isotopique. En particulier, quid du dosage de la thyroglobuline (qui est dpendante du taux de la TSH) et des anticorps antithyroglobuline ?

Le protocole de mini-doses a pour avantage de permettre un bilan d'extension du cancer au moment du diagnostic (en particulier chez les patients oprs pour un goitre multinodulaire, donc Nx, chez lesquels le diagnostic de cancer est une dcouverte histologique). Contrairement l'chographie, dont on connat le caractre trs oprateur-dpendant, la scintigraphie post-thrapeutique avec acquisition par Spect-CT permet aujourd'hui un bilan d'extension trs prcis, ce qui facilite la conduite tenir ultrieure. De plus, l'ablation du tissu thyrodien rsiduel permet de bien codifier le suivi (qui sera prolong) de ces patients et, ainsi, de faciliter la surveillance ultrieure, notamment biologique (dosage de thyroglobuline qui doit rester indtectable sous Levothyrox, pour une TSH comprise entre 0,3 et 2 mUI/l, anticorps antithyroglobuline ngatifs ou en dcroissance rgulire jusqu' la ngativit, obtenue habituellement dans les 3 annes qui suivent l'ablation).

Il s'agit aussi d'une mthode ambulatoire, ce qui rduit considrablement le cot mais aussi le stress engendr par le diagnostic de cancer. Cette mthode n'encombre pas les chambres de thrapie mtabolique, qui restent rserves aux patients risque de rcidive ou de maladie persistante. D'autre part, pour plus de 75 % des patients, ce protocole pourrait tre rduit une seule mini-dose, ce qui peut tre prdit par le taux de thyroglobuline postopratoire (seuil 10 ng/ml).

Dans cette tude rtrospective, avec un effectif compos avant 2009, on remarque des patients avec un cancer infracentimtrique unique (15 %) ou multifocal (< 10 mm) [15 %] traits par mini-doses : ces patients, depuis le consensus de 2009, ne relvent plus, en thorie, d'une ablation systmatique par iode 131. Si, dans ces conditions, un certain nombre de patients sont peut-tre surtraits, la question de la surveillance se pose galement, notamment par l'chographie, qui est une technique oprateur-dpendante, et par le dosage de la thyroglobuline, dont l'interprtation peut tre dlicate, fonction du tissu thyrodien restant aprs thyrodectomie totale variable d'un acte un autre. Finalement, comment faut-il surveiller ces patients en l'absence d'ablation, en l'absence de donnes consensuelles ? A-t-on le droit de dfinir des seuils de thyroglobuline et d'anticorps antithyroglobuline ? quel rythme doit-on les surveiller ?

D'autre part, parmi cette cohorte de CTD classs T1N0 ou Nx, donc bas risque, on est surpris de retrouver chez 9 des 160 patients (soit 5,6 %) une scintigraphie positive, et chez 5 patients (soit 3,1 % de l'effectif global) des localisations distance (os, poumon et adnopathie mdiastinale) qui n'auraient pas t dtectes si le traitement par iode 131 n'avait pas t effectu, selon les recommandations Ata 2009. Les 4 autres patients prsentant des adnopathies cervicales auraient sans doute t dtects par l'chographie cervicale. Et, dans ce sous-groupe de 9 patients, le taux de thyroglobuline n'tait pourtant pas diffrent de celui du reste de la population de l'tude

Il s'agit ici d'une tude rtrospective qui montre l'efficacit ablative du protocole par mini-doses. Pour pouvoir l'appliquer plus grande chelle, une tude prospective est ncessaire, avec un suivi minimum de 5 ans.

Nous en avons dj discut sur le forum : Lien à l'intérieur du forum cure iode ambulatoire en 2 fois 20MCi. Actuellement, tous les spcialistes ne sont pas encore d'accord sur "la" meilleure mthode - mais en tout cas, les choses bougent, il n'y a plus un seul et unique traitement "standard" ... on fait moins d'iode radioactif, des doses moins fortes, on essaie d'adapter au mieux le traitement chaque cas de figure (cela s'appelle une "dsescalade") - il n'est pas toujours facile de s'y retrouver, mais en fin de compte, c'est mieux pour les patients !

Beate

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